Sekcja zwłok w orzekaniu o przyczynie zgonu w dobie pandemii

 
Jesteśmy przyzwyczajeni do tego, że potrafimy dowiedzieć się o stanie zdrowia człowieka bardzo dużo i to prawie od razu, a wyniki badań albo są konkretnymi wartościami liczbowymi, które mieszczą się, lub nie, w określonych naukowo normach, albo mają postać dość dokładnych obrazów, tak jak to jest w badaniach obrazowych, takich jak USG, RTG, tomograf lub rezonans. Historia medycyny uczy nas, że zanim wynaleziono te wszystkie techniki przyżyciowego badania chorych do wielu wniosków trzeba było dochodzić inaczej. Zamiast wykonać analizę krwi pacjenta podejrzanego o cukrzycę, konieczne było posmakowanie jego moczu językiem, w celu stwierdzania, czy mocz jest słodki. Rzecz w dzisiejszych czasach nie do pomyślenia… Zanim stały się dostępne wymienione w pierwszym akapicie badania obrazowe, do naukowych wniosków łączących przyczyny chorób z ich objawami i następstwami, na przykład zgonem, dojść można było praktycznie tylko rozcinając ciało chorego po jego śmierci. Dziś jest inaczej.
Zauważyłem, że w czasie pandemii Covid-19, przy okazji zamieszania i mnóstwa demagogicznych, wręcz absurdalnych informacji dotyczących pandemii, pojawiło się w przestrzeni mediów społecznościowych sporo przekłamań dotyczących roli i celu badania sekcyjnego oraz zasad orzekania o przyczynach zgonów. Spróbuję trochę je rozjaśnić.
Jak napisałem na początku sekcja zwłok była historycznie jedyną dobrą metodą na znalezienie wielu odpowiedzi na pytania o przebieg chorób i przyczyny zgonów. A dziś? Jak to jest dziś? W jakim celu dziś się ją wykonuje?
Dziś mamy kilka różnych powodów dla których wykonuje się badania sekcyjne. Zaczynając od ważnego powodu, ale zupełnie nieistotnego w kontekście pandemii Covid-19, robi się to w celach dowodowych, na potrzeby medycyny sądowej. Żeby można przedstawić w sądzie niepodważalne dowody zbrodni, albo udowodnić winę sprawcy wypadku drogowego ze skutkiem śmiertelnym, poddajemy obligatoryjnie sekcji zwłok ofiary przestępstw i wypadków, oraz zwłoki osób podejrzanych o to, że ich śmierć stała się skutkiem działania osób trzecich. Sekcja wykonywana jest pomimo tego, że często przyczyna zgonu nie budzi najmniejszych wątpliwości. W tej dziedzinie, wraz z postępem nauki rola badania sekcyjnego na potrzeby medycyny sądowej stale rośnie.
Drugim powodem jest chęć poznania. Naukowa ciekawość, przekładająca się na sposoby leczenia. Chcemy wiedzieć, co i dlaczego się dzieje, jakie skutki wywołują konkretne przyczyny chorób lub urazy. Gdy lekarze z Wuhan i okolic zauważyli pojawienie się dużej ilości pacjentów cierpiących na niewydolność oddechową wskutek zapalenia płuc o ciężkim przebiegu i niepewnej etiologii, zaczęli poszukiwać jego przyczyny. Z całą pewnością w takiej ja ta sytuacji, wielu rzeczy można było się dzięki sekcjom dowiedzieć. Sekcja zwłok wykonana w celach naukowych, by poznać skutki działania czynników chorobotwórczych, ma swój głęboki sens. Jednak od momentu, w którym – dzięki badaniom naukowym, między innymi dzięki sekcjom – ustalono związek przyczynowo-skutkowy między konkretnymi wyjściowymi przyczynami zgonów, przebiegiem procesu chorobowego lub urazem, wynikającymi stąd objawami i wreszcie powodowanymi nimi zgonami, nie ma dalszego sensu wykonywania takich sekcji w każdym przypadku. Jakość zgromadzonych w ten sposób danych nie ulegnie polepszeniu. Jeśli – na przykład – poznano skutki zawału mięśnia sercowego, jego przyczyny i przebieg procesu chorobowego – do śmierci włącznie, jeśli zbadano sekcyjnie, jak taki zawał odbija się na samym mięśniu sercowym i co w nim powoduje – prowadząc do jego uszkodzenia, to dalsze wykonywanie sekcji zwłok u każdego chorego z zawałem byłoby pozbawione podstaw. Od tej chwili jest całkiem odwrotnie i to obraz serca pozawałowego widziany przez patologa może wskazać wstecznie przyczynę zgonu ale ma to sens tylko wtedy, gdy nie da się jej, z jakiegokolwiek powodu ustalić.
W dzisiejszych czasach w każdym przypadku zgonu, na osobie stwierdzającej zgon spoczywa odpowiedzialność ustalenia jego przyczyny. Czy zatem dziś konieczne jest wykonywanie dużej ilości badań sekcyjnych?
Odwrotnie niż to ma miejsce w przypadku medycyny sądowej, wykonywanie sekcji zwłok w celu ustalenia rozpoznania i orzeczenia o przyczynie śmierci w pozostałych, tzn. takich, które nie są podejrzane o przestępstwo, jest coraz mniej celowe i coraz mniej wnosi. W miarę postępu nauki i udoskonalania metod badania pacjentów za życia, coraz więcej informacji zbiera się zanim dojdzie do śmierci.
Jak zatem wygląda zasada orzekania o przyczynie zgonu?
Otóż na początku powtórzmy jeszcze raz: orzec o przyczynie zgonu należy w każdym przypadku. O przyczynie każdego zgonu musi orzec ktoś, kto się na tym zna i kto ma wiedzę i doświadczenie pozwalające na ocenę przyczyny zgonu. Obowiązek ten spoczywa na lekarzach. To my, mając do dyspozycji badania dodatkowe, wiedzę i doświadczenie, a często także będąc naocznymi świadkami chwili śmierci chorego, zobligowani jesteśmy do wydania takiego orzeczenia. Jeśli obserwujemy chorego przez kilka, kilkanaście dni, jeśli na przykład operowaliśmy chorego i wiemy, jaki jest stan jego narządów wewnętrznych, jeśli wykonujemy badania (badania krwi, USG, tomografię, rezonans itp.) pozwalające z dużą pewnością siebie postawić diagnozę, to sekcja zwłok niczego nie wnosi do ustalania przyczyny zgonu i nie jest do niczego potrzebna.
W zdecydowanej większości przypadków zwykłych, to znaczy nie będących skutkiem przestępstwa, zgonów, sekcja zwłok nie jest do niczego potrzebna, ponieważ nie wnosi istotnych informacji o stanie zdrowia i przyczynie śmierci!
Po co zatem wykonuje się czasem sekcje zwłok ludzi zmarłych z powodów naturalnych?.
Jest tak wtedy, kiedy do śmierci dochodzi w szpitalu, ale od momentu przyjęcia do oddziału, do chwili śmierci upłynęło mniej niż 24 godziny i obserwacja jest niekompletna. Wtedy, kiedy dostępna dokumentacja medyczna nie pozwala na ustalenie przyczyny. Niemniej jednak są to przypadki szczególne.
Żeby uświadomić Państwu, że sprawę orzeczenia o przyczynie zgonu traktuje się poważnie napiszę, jak ten proces wyglądał w miejscach, w których pracowałem. Otóż na oddziałach chirurgicznych, które znam, o przyczynie zgonu, na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej i obserwacji klinicznej decydował ordynator lub ktoś pełniący jego obowiązki, a zatem osoba doświadczona, w porozumieniu z lekarzem leczącym. Często analiza ta dokonywana była w czasie odprawy, w obecności całego zespołu. Wyjątkiem były tylko te sytuacje, w których do śmierci dochodziło na przykład w piątek po południu i dla ułatwienia życia rodzinie zmarłego, by umożliwić im uzyskanie aktu zgonu już w sobotę, a nie dopiero w poniedziałek, obowiązek takiego orzeczenia  brał na siebie lekarz dyżurny.
Wobec powyższego, często spotykany zarzut, że w Polsce nie wykonuje się sekcji zwłok pacjentów u których rozpoznaje się Codid-19 i w związku z tym nie wiadomo ilu naprawdę chorych zmarło wskutek zakażenia SarsCov-19, jest bezpodstawny. Po pierwsze w koniecznych przypadkach takie sekcje są wykonywane, a po drugie, w większości przypadków nie są one do niczego potrzebne.
Szanowni Państwo,  dziś już nie musimy testować moczu językiem, by wykryć cukrzycę. Tak samo w zdecydowanej większości przypadków nie musimy po śmierci rozkroić ciała zmarłego pacjenta, by zmierzyć mu wątrobę czy śledzionę. Dziś wystarczy mi do tego aparat USG.
 
Lech Mucha
Tekst ukazał się w miesiączku Polska Niepodległa