Współczuję młodym lekarzom…

W świetnej książce autorstwa Jürgena Thorwalda, zatytułowanej Stulecie chirurgów, znajduje się opis pionierskiej operacji, wykonanej w Pierwszy Dzień Świąt Bożego Narodzenia Roku Pańskiego 1809, przez doktora Ephraima McDowella, w Danville w amerykańskim stanie Kentucky. Kilka dni wcześniej doktor McDowell pojechał do osady, oddalonej o dwa dni jazdy konnej i zbadał niejaką Jane Crawford, matkę piątki dzieci. Wydawało się, że była w ciąży szósty raz, ale niestety tym razem tak nie było. Badanie lekarskie ujawniło duży guz brzucha. W świetle ówczesnej wiedzy los pani Crawford był przesądzony, a rokowanie złe. Doktor McDowell mógł, wedle swej najlepszej wiedzy, podać pacjentce jakieś nic nie znaczące lekarstwo, wsiąść na konia i wrócić przez mroźne pustkowia Kentucky do żony, na święta. Ale pani Crawford zapewne złapała go za rękę i patrząc mu błagalnie w oczy poprosiła, by wyciął jej guza... Chciała bardzo żyć dla piątki swych dzieci i była w stanie znieść każde cierpienie, a pamiętać należy, że było to na niecałe czterdzieści lat przed wynalezieniem sposobów na znieczulenie pacjentów do zabiegów operacyjnych. Wtedy operacje robiło się na żywo. Doktor McDowell zabrał więc pacjentkę do siebie i na stole kuchennym otworzył jej brzuch. Podano jej – jak pisze Thorwald - kilka kropel opium, może trochę alkoholu, a zanim zemdlała z bólu – śpiewała psalmy… Operator wraz z asystentem usunęli jej dziecięciokilogramową torbiel jajnika. Była to pierwsza opisana i najpewniej pierwsza wogóle, udana operacja otwarcia jamy brzusznej. Poprzedni pacjenci tak operowani umierali z powodu zakażenia (bakterie i ich wpływ na organizm ludzki, podobnie ja znieczulenie, odkryto znacznie później). To, że pani Crawford przeżyła, było spowodowane najpewniej tym, że była to twarda kobieta, ale też tym, że była operowana nie w szpitalu, tylko w czystej kuchni żony doktora McDowella, który ośmielony sukcesem przeprowadził jeszcze trzynaście takich operacji, z których osiem zakończyło się sukcesem.
Jest jeszcze jedna rzecz, jedna okoliczność, o której należy przy okazji tej opowieści wspomnieć. Gdy doktor McDowell operował swoją pacjentkę na kuchennym stole, przed jego domem zebrali się ludzie, podburzeni przez jego konkurenta, gotowi oskarżyć go, skazać na miejscu i na miejscu zlinczować, gdyby pacjentka zmarła.
Oczywiście uważny czytelnik skonstatuje słusznie, że opisane przez Thorwalda wydarzenia miały miejsce w pionierskich czasach. Dziś, czy to w USA, czy u nas nie powinno być miejsca na takie działania rodem z dzikiego zachodu. Należy uznać za słuszne i oczywiste, że dziś powinno się opierać nie na szaleńczo odważnych pionierach, tylko na badaniach naukowych, opracowaniach statystycznych czyli czymś, co istotnie istnieje dziś w amerykańskiej medycynie pod pojęciem „guide lines”, czyli na wytycznych. Szacowne grona naukowców amerykańskich zebrały dane i na ich podstawie opracowane zostały zalecenia dla lekarzy. Jeśli postępuje się zgodnie z nimi, jest bezpieczny. W naszym systemie takich jednoznacznie zapisanych wytycznych nie ma. W bardzo wielu przypadkach zalecenia wydawane przez ośrodki kliniczne różnią się między sobą, co na przykład skutkuje tym, że opinie biegłych dotyczące tego samego zdarzenia medycznego, mogą się od siebie diametralnie różnić. Ale jest u nas dziś coś takiego, co mi przypomina Amerykę, Kentucky i tłum stojący za oknem tłum. Wskutek ostatnich zmian w prawie, dokonanych przez Prawo i Sprawiedliwość przy okazji Tarczy AntyCovidowej, zaostrzono przepisy praktycznie obligując sędziów, by za nieumyślne spowodowanie śmierci wsadzali lekarzy za kraty. Niewątpliwie skutkiem tego nowego prawa będzie to, że lekarze, szczególnie ci, którzy zajmują się nowatorskimi, ryzykownymi procedurami, będą znacznie mniej skłonni do podejmowania ryzyka, ze szkodą dla ich pacjentów.

Przyjąłem dziś w poradni pacjenta. Był to starszy człowiek, dość mocno schorowany, obciążony chorobami kardiologicznymi, niewydolnością nerek, cukrzycą… Cierpi również z powodu dużej przepukliny mosznowej. Kierująca go internistka zadała mi pytanie, czy chorego należy operować na przepuklinę. I jest to jedno z tych pytań, na które nie ma dobrej odpowiedzi. Każda z odpowiedzi może być błędna. Jeśli skieruję go na operację, której nie przeżyje, będę winien. A jeśli nie skieruję – a za jakiś czas, gdy jego stan ogólny się pogorszy – przepuklina uwięźnie i zabieg z tak zwanych wskazań życiowych będzie jeszcze większym ryzykiem? Też będę winien. Chirurg, zmuszony do podjęcia takiej decyzji, nie powinien być jeszcze w dodatku straszony wiezieniem. My na co dzień spotykamy się z takimi dylematami. Każdy z nas ma w swojej historii pacjenta, którego nie rozpoznał, źle rozpoznał, nie skierował, odesłał…. I niekoniecznie dlatego, że czegoś zaniedbał, ale dlatego, że jesteśmy ludźmi, a nie robotami. Czasem wiemy, którzy to pacjenci, ale często nie. Jeśli będziemy lądować za każdym razem za kratami…
Zupełnie osobnym problemem jest to, jak rozpoznawane są sprawy błędów lekarskich w sądach. Ale dziś to zostawię, poświecę temu osobny felieton.
Oczywiście nie jesteśmy jedynymi wykonującymi zawód, w którym błędy kosztują życie innych. Podobnie jest z inżynierami projektującymi domy i mosty. Ale inżynierowie, żeby zabezpieczyć się przed błędami, stosują podwójne sprawdzanie. Każdy projekt jest sprawdzany, pod kątem prawidłowości obliczeń i zastosowanych norm, przez innego inżyniera. Gdybyśmy chcieli wprowadzić w medycynie takie same zasady, jakie funkcjonują w projektowaniu domów i mostów, to na przykład musiałbym każdego pacjenta, któremu robię USG posłać do kogoś z moich kolegów, by potwierdził, sprawdził moje wyniki. Każdego pacjenta badanego w poradni powinienem następnie wysłać do kogoś z kolegów by sprawdził czy mam rację, czy się aby nie mylę… Jest oczywiste, że taki system rozłożyłby na łopatki nasz ledwie zipiący system ochrony zdrowia. W żadnym kraju na świecie się takiego systemu w medycynie się nie stosuje. Nawet w tych najbogatszych.
Nie tylko ja mam nieodparte wrażenie, że dziś w Polsce, jak pod domem doktora McDowella w Kentucky w dziewiętnastym wieku, na każde potknięcie, zawinione lub niezawinione, czeka ktoś, kto chce lekarza wsadzić za kraty. W ostatnim ProMedico, gazecie wydawanej przez Śląską Izbę Lekarską jest wywiad z profesorem Władysławem Nasiłowskim, nestorem śląskiej medycyny, specjalistą medycyny sądowej i anatomii patologicznej, byłym przewodniczącym Naczelnego Sądu Lekarskiego. Profesor zapytany jak ocenia działania władz, zwłaszcza Ministerstwa Sprawiedliwości, zmierzające do karania wiezieniem za błędy lekarskie, mówi:
„Bardzo źle. To karygodne i oceniam takie decyzje jako odwet, nawet polityczny. Lekarz, żeby skutecznie leczyć, musi mieć pewien obszar swobody działania, choćby na granicy ryzyka, a nie tylko drżeć przed sankcjami prokuratora. To, co się teraz dzieje, to wyraźny sygnał o nieufności do naszego środowiska. Niczemu dobremu to nie służy. Może także dlatego nie chciałbym dziś być młodym lekarzem, przed którym stoją trudne wybory”.


Lech Mucha