Kwestia biustu

W ostatnich tygodniach towarzyszy nam gorąca dyskusja nad medialnym wyznaniem wielkiej celebrytki, a zarazem niezbyt wielkiej aktorki, Angeliny Jolie, o dokonaniu profilaktycznej (czyli zapobiegawczej) obustronnej mastektomii (czyli resekcji gruczołów piersiowych). Dlaczego piszę "resekcji" a nie "amputacji"? Ano dlatego, by podkreślić, że zabieg, któremu poddała się aktorka, nie jest tym samym zabiegiem, który przechodzą kobiety chore na raka piersi (mężczyźni zresztą czasami także, choć bardzo rzadko).

Gwoli wyjaśnienia dla niefachowców -- amputacja piersi z powodu raka polega z grubsza na usunięciu samego gruczołu, wraz z brodawką sutkową i otaczającą skórą (zwykle fragment skóry ma wielkość ok. 20 × 7-10cm), a także zawierających węzły chłonne tkanek dołu pachowego (z wyjątkiem oczywiście przebiegających tamtędy dużych naczyń krwionośnych i nerwów, które starannie "oczyszcza się" z innych tkanek). Istnieje kilka odmian tej operacji, stosowanych w niektórych mniej typowych przypadkach, ale opisana powyżej jest najczęstsza.

O ile od strony techniki chirurgicznej nie jest to zabieg szczególnie trudny (w typowych przypadkach), to z punktu widzenia pacjentki jest wręcz przeciwnie i to z przyczyn tak obiektywnych, jak i subiektywnych.

Po pierwsze -- wielkość położonej blisko skóry rany i długość niezbędnego cięcia chirurgicznego powodują wysokie narażenie na powikłania pooperacyjne natury stricte chirurgicznej, tak wczesne, jak i późne. Obnażona w trakcie zabiegu powierzchnia mięśni "płacze" przez co najmniej kilkanaście dni, a czasami i parę miesięcy, co sprawia, że rana wymaga drenażu, a następnie regularnego nakłuwania w celu ewakuacji gromadzącego się płynu. Głęboko podminowane i cienkie płaty skórne zamykające ranę narażone są na niedokrwienie, a więc martwicę (obumarcie), jak i na miejscowe zakażenie skutkujące ropieniem. Oba te problemy utrudniają gojenie rany, a czasem zmuszają do podejmowania zabiegów naprawczych.

Kolejny kłopot wiąże się z usunięciem tkanki limfatycznej dołu pachowego, w wyniku czego pojawia się problem z odprowadzaniem chłonki z całej kończyny górnej. Skutkiem tego bywają uporczywe obrzęki, czasem trwające do końca życia. Duża powierzchnia rany i staranne chirurgiczne opracowanie pni nerwowych i naczyń skutkują często pooperacyjnymi dolegliwościami bólowymi. Przyczynia się do nich także stopniowe bliznowacenie, które może powodować miejscowy ucisk i pociąganie nerwów i naczyń. W efekcie niepełnosprawność kończyny górnej i ograniczenie jej ruchomości widuje się bardzo często.

Do stricte chirurgicznych skutków tej ratującej życie operacji dochodzą problemy natury psychologicznej -- po pierwsze dominujący strach przed dalszym rozwojem raka. Po drugie -- często niezwykle głębokie obniżenie nastroju (czyli depresja) związane z utratą kulturowego i biologicznego atrybutu kobiecości -- piersi. Stąd tak wielki nacisk na podejmowanie operacji odtwórczych, również w Polsce wchodzących powoli do standardu leczenia. Nie muszę chyba podkreślać, że stany depresyjne i rak sprzyjają osłabieniu układu odpornościowego, a właśnie tego bardzo chcielibyśmy uniknąć.

Reasumując, zabieg usunięcia piersi z powodu raka, nawet w 100% udany i pozbawiony powikłań, jest dla pacjentki ciężkim doświadczeniem, które wyłącza ją na długo z normalnego funkcjonowania -- z powodów medycznych i społecznych. A leczenie rzadko kończy się na chirurgii. Zwykle dochodzi konieczna chemioterapia, hormonoterapia, czasami radioterapia. Problemy ulegają więc pomnożeniu, bowiem każda z tych interwencji wprowadza swoje obciążenia, powikłania, ograniczenia, kalectwa, i wymaga czasu.

Oczywiście, wkaże ktoś, obecnie wiele kobiet z rakiem piersi poddaje się leczeniu oszczędzającemu, polegającemu na usunięciu samego guza lub tylko fragmentu gruczołu, często bez konieczności przeprowadzania limfadenektomii i leczenia uzupełniającego. To prawda, jednak u nosicielek genu BRCA1 i 2, a nasza bohaterka nią jest, o czym niżej, nowotwór rozwija się szybciej niż normalnie, a przez to trudniej wychwycić go w fazie pozwalającej na leczenie oszczędzające. A do tego jest niemal pewne, że za jakiś czas pojawi się po drugiej stronie, albo i w oszczędzonej części gruczołu, więc zaleca się tu pełną amputację.

Z punktu widzenia społecznego, leczenie raka piersi sprowadza więc znaczne koszty, zarówno wymierne finansowo -- koszty leczenia i rehabilitacji, leczenia powikłań, badań kontrolnych, absencji chorobowej, obniżenia wydajności pracy, spadku jakości życia i stopy życiowej, narażenia rodziny na zubożenie etc., jak i pozafinansowe, które wiążą się ze skutkami lęku, strachu, cierpienia, utraty czy przekonfigurowania perspektyw życiowych chorej, a czasem (niestety, nierzadko) wręcz rozpadu rodziny.

Mimo powyższych, brzmiących dość dramatycznie zastrzeżeń, leczenie raka piersi jest coraz skuteczniejsze, również dlatego, że dzięki osiągnięciom genetyki coraz lepiej udaje się typować grupę szczególnie narażoną na tę chorobę i poddawać ją ściślejszej obserwacji. Z punktu widzenia genetyki rak może występować bowiem jako tzw. choroba sporadyczna -- a więc spowodowana jednorazową, przypadkową, nieprzewidzianą zmianą aparatu genetycznego komórek, prowadzącą do ich przemiany nowotworowej, albo jako choroba rodzinna, w wyniku, nazwijmy to, mutacji przekazywanej dziedzicznie.

Od czasu wykrycia pierwszych postaci dziedzicznej podatności na raka piersi, związanej z określoną konfiguracją genów BRCA 1 i 2, pojawiły się w piśmiennictwie onkologicznym sugestie określenia zaleceń do profilaktycznego usuwania gruczołów piersiowych u nosicielek tych genów. BTW, skojarzone jest to także z zagrożeniem rakiem jajnika. Zalecenia takie, tam gdzie faktycznie obowiązują, zostały obwarowane szeregiem warunków, których spełnienie jest konieczne, by lekarz mógł zalecić pacjentce poddanie się profilaktycznej operacji chirurgicznej.

W żadnym wypadku nie jest to jakiś przymus, zwłaszcza, że genetyka raka piersi wciąż jest w powijakach i jeszcze wiele musimy dowiedzieć się o jej naturze, zanim będziemy mogli powiedzieć, że obczailiśmy temat w ogólnych zarysach. Teraz potrafimy jedynie dość dobrze oszacować ryzyko zapadnięcia na raka piersi i raka jajnika u nosicielek feralnych genów. Te szacunki zostały dotąd sprawdzone na wielotysięcznych próbach i ciągle są sprawdzane, z każdym rokiem wiemy na ten temat więcej. Presja społeczna na badania nad rakiem piersi jest w bogatych krajach Zachodu tak wielka, że czasem są one finansowane kosztem innych, równie ważnych dziedzin medycyny, ale to dygresja.

Przyjrzyjmy się teraz, co jest z Angeliną Jolie. Otóż w jej rodzinie kobiety od dawna chorowały i umierały na raka piersi. Badania aktorki wykazały, że jest ona nosicielką genów BRCA 1 i 2 i że ryzyko zachorowania na raka piersi wynosi ok. 87%, a na raka jajnika -- 50%. Dużo to czy mało? Każdy może ocenić samodzielnie, wystarczy wyobrazić sobie taką sytuację -- stajemy na trampolinie nad basenem i musimy skoczyć, ale wiemy, że mamy aż jedną szansę na pięć, że w basenie będzie woda. Albo jedną szansę na dwie. I jak, skaczemy? Ale oczywiście, aby należycie ocenić szanse, należy porównać ryzyko w przypadku Angeliny Jolie z ryzykiem populacyjnym, przypisanym przeciętnej kobiecie w społeczeństwie. W populacji amerykańskiej jest to 1:8, czyli 12,5%. Ryzyko zachorowania na raka piersi jest więc dla pani Jolie prawie 7 razy większe, niż dla przeciętnej Amerykanki (a tak naprawdę jeszcze większe, bo w populacji ogólnej liczy się również nosicielki BRCA)

Teraz opiszmy, jakie leczenie wybrała aktorka. Poddała się ona usunięciu wyłącznie gruczołu piersiowego -- czyli tylko tej tkanki, w której rak piersi może się rozwinąć. Zabieg taki wykonuje się z kosmetycznego cięcia wokół otoczki brodawki sutkowej. Skóra pozostaje nienaruszona (oczywiście wciąż zagrożona jest niedokrwieniem, ale w mniejszym niż przy typowej mastektomii stopniu), na miejscu pozostaje układ chłonny pachy, nie są uszkadzane mięśnie i nerwy, unikamy więc najpoważniejszych powikłań i kalectw wiążących się z leczeniem chirurgicznym raka piersi.

Jednoczasowo z resekcją gruczołu dokonuje się implantacji protezy, dzięki czemu pacjenta unika konieczności podejmowania kolejnego zabiegu. Odpadają długotrwała rehabilitacja, naświetlania, chemioterapia. Absencja chorobowa jest znacznie krótsza, niż w przypadku raka. Podobnie niższe są koszty -- choć akurat w przypadku przez nas omawianym ani okres absencji, ani koszty nie odgrywają znaczącej roli. Jednak dla zwykłej pacjentki nie jest to już bez znaczenia, że o ubezpieczalni jako płatniku kosztów leczenia nie wspomnę.

Angelina Jolie dokonała z pewnością chłodnej kalkulacji, nie wątpię, że zasięgnęła porady najlepszych specjalistów, stać ją na takich. W zamian za stosunkowo niewielkie ryzyko planowego zabiegu o ograniczonej rozległości pozbyła się raz na zawsze strachu przed 87% ryzykiem zapadnięcia na raka piersi, który wymagałby znacznie bardziej obciążającego i ryzykownego leczenia chirurgicznego, chemicznego, a może i naświetlań. A każdy, kto sam przeszedł lub zna kogoś po chemioterapii czy radioterapii wie, że często jest to coś bardzo zbliżonego do przedsionka piekieł. Podobnie jak zasypienie co wieczór z myślą, że może "coś tam już rośnie".

Jednak pewne wątpliwości pozostały -- jest nią przede wszystkim młody wiek. 38 lat to co prawda już druga połowa, jeśli nie schyłek okresu rozrodczego i z pewnością, zwłaszcza po usunięciu jajników, niezbędna będzie terapia hormonozastępcza. Ale przecież każda kobieta zażywająca środki antykoncepcyjne (jak większość Amerykanek) już ją de facto stosuje! Naukowcy kręcą jednak nosami na profilaktyczne amputacje w okresie przedmenopauzalnym, bo uważają, że wciąż zbyt mało wiemy o tym, na ile per saldo opłacalna jest taka operacja, jeśli zestawić wszystkie korzyści i skutki zdrowotne na przestrzeni dekad.

Jednak po menopauzie to już co innego. Wówczas kobieta i tak przestaje być płodną, jajniki tracą czynność hormonalną, a ryzyko nowotworu rośnie z wiekiem. W przypadku celebrytki rachunek zapewne uwzględniał też pozycję "i tak muszę sobie upiększyć biust". A skoro tak, to niejako mogła upiec dwie pieczenie na jednym ogniu i zminimalizować łączne ryzyko chirurgiczne.

Rozważając aspekty medyczne celowo nie odnosiłem się do tła obyczajowego, czy wręcz politycznej wrzawy towarzyszącej całej sprawie. Jak na dłoni bowiem widać, że ideologiczni harcownicy tak z lewa, jak i z prawa, ochoczo wstąpili w szranki i już to wynoszą pod niebiosa, już potępiają ze szczętem hollywoodzką gwiazdę. Lewactwo gulgocze nie wiadomo właściwie dlaczego -- głównie zachwyca się ubezpłodnieniem właśnie, "odwagą" aktorki etc. Prawicowi zaś komentatorzy, również ci występujący z pozycji ściśle religijnych, posądzają Jolie o popełnienie aktu przesuwającego jeszcze dalej granicę wulgarnych piercingów, obrazoburczych tatuaży i podobnych wariactw stanowiących tradycyjnie zewnętrzny wyraz wewnętrznego pojebania. Czyli o wredne sprzeciwianie się naturalnemu porządkowi rzeczy i niemal ingerowanie w wyroki Boskie. Ci co bardziej roztropni, jak Terlikowski, korzystają z pretekstu stwarzanego przez ochy i achy lewactwa nad Jolie, by pokazać zakłamanie i fałszywe intencje ideologii gender i przyległości.

O ile słusznie dają oni odpór rozszalałemu lewactwu, to nad jednoznacznym krytykowaniem samej Jolie radziłbym się dobrze zastanowić. W tym przypadku sprawa jest na tyle skomplikowana i -- rzekłbym -- ważna z punktu widzenia medycznego i społecznego, by nie wyzyskiwać jej jedynie jako dogodnej medialnej pały do walenia po łbach zaprzysięgłych wrogów ideologicznych. Nie da się bowiem ukryć, że w pewnej, dość zresztą licznej grupie kobiet, to, na co poważyła się Jolie, zdaje się być bardzo rozsądnym postępowaniem -- nie z punktu widzenia ideologii, ale po prostu dobra pacjenta i tzw. efektywności kosztowej opieki zdrowotnej. Nawet, jeśli sama aktorka nie do końca do tej grupy może się zaliczać.

I może lepiej pozostawić spory medyczne medykom, bo wbrew często pojawiającym się i niejednokrotnie uzasadnionym złorzeczeniom, większość z nich dobrze wykonuje swoją robotę, ratując nas przed chorobami, które dla pokoleń naszych przodków stanowiły nieodwołalny kres wszelkiej nadziei i pewność zgonu w niewyobrażalnych mękach. Najlepszym tego dowodem jest fakt -- trudno mu zaprzeczyć -- że nigdy w dziejach ludzkości przeciętny zjadacz chleba nie dożywał takiego wieku i w takiej kondycji jak obecnie. Bez pomocy nauk medycznych byłoby to nieosiągalne.